什邡市卫生局
关于印发2013年卫生绩效考核实施细则的通知
各医疗卫生单位：
根据德阳市卫生局、中共什邡市委、什邡市人民政府绩效考核目标管理考核方案要求，结合卫生系统实际，特制定本实施细则，经局长办公会研究同意，现将《什邡市2013年镇卫生院和市级医疗卫生单位绩效考核实施细则》印发给你们，请遵照执行。
附件：1．2013年卫生绩效考核方案
2．2013年卫生绩效考核程序和办法
2013年10月15日
什邡市2013年镇卫生院和市级医疗卫生单位
绩效考核实施细则
一、对镇卫生院的考核细则
（一）行政管理工作考核细则（19分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 按时上报工作要点和工作半年总结（6月2日前）、年度工作总结（11月20日前）。 2分
二 有专门的档案室及规范的档案柜,制度上墙，完成上一年文书档案组卷工作,保证质量。 2分
三 保证办公自动化系统的正常运行，在院内实现OA系统办公，做好日常维护。 3分
四 卫生局下发各类文件收集齐全，收发文、公文流转符合规范。 1分
五 学习运用新的公文处理规范。规范公文拟写、制发和归档，无重大公文错误发生。 2分
六 有专兼职档案人员并按要求参加业务培训。使用计算机进行档案管理。保密工作有领导分管，有具体人员抓落实，有工作制度。 2分
七 重视卫生宣传工作，有专人负责。全年至少向《什邡卫生信息》提供信息20条。按要求上报医药卫生体制改革信息，并提供医改数据。 3分
八 及时、准确完成局办公室交办的各项临时任务。确保政令畅通。 2分
九 将依法行政工作纳入全年工作目标管理，并纳入干部年度考核内容。 1分
十 办公室工作有专（兼）职人员负责，并有任职文件。更换人员要上报局办公室，办公室工作要有制度并上墙。 1分
（二）精神文明建设工作考核细则（10分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 思想政治、精神文明、医德医风、行业作风和廉政建设有安排，有制度，有活动，有总结、有信息、有记录。 1分
二 廉洁行医，不假公济私，不收回扣和索要红包，不以权以医谋私，不乱收费。 1.5分
三 加强行业作风建设，职工团结协作，院风院貌新，环境整洁，服务态度好，服务质量高。 1分
四 积极开展政治理论、业务和新知识新技术的学习以及有意义的文娱体育活动。 1.5分
五 文明、卫生单位复查合格。 1分
六 深入开展“创先争优”、执行力建设、“实现伟大中国梦、建设美丽繁荣和谐四川”、“走基层、建台账、惠民生”和落实“四个交代，建设幸福什邡”等主题活动，有方案、总结及图片资料，认真落实各阶段工作。 2分
七 加强社会治安综合治理、维稳工作，并按时上报卫生局；健全矛盾纠纷调处和信访工作制度；认真落实《信访条例》，畅通信访渠道，坚持“谁主管、谁负责”原则，对重大、紧急信访事项和信访信息不得隐瞒、谎报、缓报，不得出现越级上报情况，要将信访问题化解在萌芽状态。 1分
八 大力实施“六五”普法教育规划，增强职工的法纪教育，提高医务人员的卫生法律法规意识。做好计生三结合帮扶工作，做到无非计划生育。无盗窃失火，无违纪违法犯罪。 1分
（三）人事工作考核细则（9分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 人员编制、工资、退休等年报按时上报，无错报、漏报。按规定完成职工年度考核工作。 1.5分
二 做好中层干部考核、培养、任免工作。完成对干部职工的培训。 1.5分
三 加强对人才的引进、培养和安置工作。着实抓好卫生专业技术人员的进修学习和在职职工的继续教育培训工作。 1.5分
四 按规定抓好职工退休、解聘等手续。 1分
五 工资变动按规定上报审批，办理好职工调进、调出手续。 1分
六 做好职称晋升考试等报名工作。 1分
七 切实做好岗位设置、全员竞聘上岗、分流安置及绩效考核等工作。 1分
八 抓好大学生的“双选”工作。 0.5分
（四）财务管理工作考核细则（13分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 按会计制度规定建帐，财务制度健全，特别是单位内部经管制度和成本核算制度健全并严格执行，岗位责任明确，帐务核算正确，债权债务清楚。 2分
二 严格执行财经法规与财务制度，原始凭证真实合法，财产物质管理制度健全，帐实相符；单位的物资、药品要家底清楚在“进、销、存、处置、报废”等环节要如实登记记帐；对单位的固定资产要做到“三账一卡”登记，确保卫生院物资、财产安全；设备购置需（1万元以上、中心卫生院2万元以上）经院务会集体研究同意，并报卫生局医政科批准并纳入政府采购管理实施；大型维修、修建（1万元以上、中心卫生院2万元以上）需经院务会集体研究同意，并报卫生局计财科批准，按照基本建设程序编制修建或维修清单预算，遵照《中华人民共和国招标法》规定的投资额度进行规范招标；大型特殊开支需报卫生局、财政局批准方能实施。 2分
三 严格执行年初部门预算，努力做到增收节支，严格按照年初制定的绩效工资考核分配方案，不得自立名目擅自发放津补贴，财务成果真实，单位业务收支有结余。当年收支结余为负增长，该项不得分。 3分
四 基本公共卫生等专项资金实施专账管理,不得超标准、超范围使用专项资金,专项资金开支要实施方案，总结等相关资料齐全，确保专款专用。 2分
五 全面实施基本药物制度，基层医疗机构网上采购率必须达到100%；基层医疗机构必须100%配备和使用基本药物；基层医疗机构必须100%零差率销售基本药物。
按时申报基本药物及耗材阳光积分。
按照《什邡市基层医疗卫生机构基本药物采购货款集中支付管理办法》和《基本药物采购货款集中支付流程》及时核对、上报采购资金及各类报表，确保县级集中支付顺利实施。 3分
六 严格执行物价部门价格政策。落实医疗服务价格管理工作，坚持药品价格、医疗服务价格公示制度。 0.5分
七 每季末月10日前真实报送《国家卫生统计信息网络直报系统》数据。及时、真实、完整报送会计GDP、劳动工资、医院工作报表。 0.5分
（五）医政工作考核细则（34分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 建立医疗投诉渠道与处理程序、制度及其运行方法。参加医疗责任险，第三方调解结果纳入理赔范围；未建立医疗投诉渠道与处理程序、制度及其运行方法，扣1分；未参加医疗责任险扣2分。 2分
二 医疗质量管理实行责任追究制度，并能有效实施。 2分
三 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救制度、处方制度、查对制度、转院制度、临床用血审核制度、交接班制度等。 2分
四 制定本院突发事件及紧急医疗救援预案，并能有效实施。 2分
五 全面开展医务人员职业道德、医患沟通和“三基”培训，优化服务流程、改善就医环境。 2分
六 门诊、住院病历和处方应符合有关规定和要求。每年有病历质量监控、评价、反馈制度和标准。每年至少开展一次病历质量评比和评价。抽查门诊病历和处方及相关资料。（处方书写合格率达到100%，门诊病历和住院病历、护理文书书写合格率95%。无病历质量监控、评价、反馈制度和标准不得分。未开展病历质量评比、评价不得分。） 2分
七 制定护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并按照护士技能提升工程要求实施护士培训和技能提升。 2分
八 ***品管理。按照《精麻药品管理条例》等法律法规，加强对精麻药品的管理。 2分
九 输血管理。开展临床输血的单位按照《临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》等，落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度， 0.5分
十 医院感染管理，建立医院感染管理组织，制度健全，措施落实，未发生院内感染事故。按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》管理医疗废物， 2分
十一 制定过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。每年开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。 针对培训主要内容，抽查医务人员对医疗服务安全知识知晓程度。 2分
十二 严格执行全省基本药物制度，执行集中采购配送政策，配备和使用基本药物。按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集和《处方管理办法》的要求，规范、合理使用基本药物。执行药品零差率销售。监督辖区内村卫生站实施基药，确保每个行政村有一个卫生站实施基药。 2分
十三 有卫生专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。有卫生专业技术人员继续教育的制度、计划、总结，并有专项经费，制定年度在职培训和科研工作计划和总结。.积极开展学术活动，鼓励医务人员撰写学术文章。专业技术人员参加培训和继续教育学分达标情况。 2分
十四 有对口支援方案，计划、总结。与支援单位签订有目标责任书，有支援项目。 1分
十五 实行镇村一体化管理，制定有实施方案和相关管理制度，并有效执行。年度对村卫生站监管不少于2次，查相关记录。 3.5分
十六 全面推行院务公开工作 1分
十七 深入开展“三好一满意”活动，加强活动宣传，年内工作有计划、记录和总结，年度向卫生局报送活动信息不少于2次。 2分
十八 合理用药，严格按照《乡村医疗机构评审标准》的要求合理使用抗菌药物和激素，一项达不到要求扣1分。 2分
（六）中医工作考核细则（15分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 建立有中医科，中医门诊临床科室不少于2个，并有一个以上专科，有工作职责、制度。 2分
二 能提供中药饮片、中药煎药、中医适宜技术服务（不少于10项） 2分
三 中医科、中医门诊科室、中医理疗室、中药房、中药煎药房相对集中打造。 2分
四 中医服务量不低于40%，低于40%，每减少5个百分点扣0.5分，低于30%不得分。 2分
五 医院年度工作计划、工作总结中有中医药工作内容。年初制定有中医工作计划、年终有中医工作总结。 1分
六 中医继教工作有年度计划和总结，中医药人员继教学分年度累计应达到25分以上。 1分
七 中医年报：中医工作基本情况汇总表、中医药人员花名册、业务统计表、继教培训统计表，数据准确、按时上报。 1分
八 中医门诊登记完整、规范，处方书写合格率达100%，配方合格率100%。中医参与住院治疗率达到40% 2分
九 乡村医生中医知识与技能培训有计划、有总结、有培训记录。 1分
十 做好创建四川省农村中医药工作先进单位资料收集、整理、归档工作。 1分
（七）卫生信息化建设工作考核细则（100分）
序号 考 核 内 容 分值 考评分
一 机构健全。各单位的一把手或副职领导主抓信息化建设工作。信息化工作必须有专门机构负责。 10
二 每个单位至少配备一名信息管理技术人员。技术人员应具备以下能力：
(1) 掌握电脑以及应用软件的安装和配置；
(2) 排除一般应用中所出现的故障；
(3) 对系统应用中大量出现的常见问题应该能够比较熟练的解决。定期对信息技术人员进行相关培训。 20
三 终端计算机设备数应达到单位员工数的40%以上。
上级部门配置的专项设备不得擅自挪作他用。
不得擅自挪用上级部门为村卫生室配置的设备。 15
四 网络建设。
(1) 各种工作站至少使用主干带宽为100M以上的网络，至少要有一两个工作站拥有互联网备用网络，确保主干网络故障下可以使用信息中心提供的VPN连接访问相关应用；
(2) 网络具有灵活的扩充性、可管理性、安全性。有网络结构的技术说明文档，服务器、交换机、路由器、防火墙等网络安全硬件设备的技术说明文档及选型说明依据，有网络工程的验收文档。 10
五 软件应用：全市统一部署的的业务管理软件运行良好。自行采购的信息系统要符合业务的要求。 10
六 每年的信息化投资应占医院全年收入的1%以上。有详细的资金利用记录。信息系统建设的费用分配比例大约是硬件∶软件∶其它服务费用=1.5∶1∶1。 15
七 有健全的信息化管理规章制度和措施
(1) 工作流程类：门/急诊工作流程；住院工作流程；出院工作流程；医保病人就医流程。
(2) 操作规范类：挂号工作站操作规范；护士工作站操作规范；药库工作站操作规范；药房工作站操作规范；门诊收费工作站操作规范；住院收费工作站操作规范；帐务管理工作站操作规范；病案管理工作站操作规范；数据备份操作规范；网络故障应急、恢复操作规范。
(3) 岗位职责类：网络信息管理员职责；各业务系统主管人员应用及管理职责。
(4) 工作制度类：网络信息存储和保管制度；网络设备和耗材管理制度；网络维护及设备维修制度；网络安全管理制度；网络安全监督制度；网上医嘱核对制度；岗前培训及考核制度；网络信息资料管理制度；用户权限管理制度；信息系统应用奖惩制度。 10
八 信息系统安全性。所有的计算机终端应该安装杀毒软件，上互联网的计算机不能与卫生专网连接。2、重要的业务数据要及时有效地备份。 10
（八）新型农村合作医疗工作考核细则（100分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 若出现弄虚作假、伪造病历、挂床住院及空头医嘱等骗、套取合作医疗基金的情况，考评分为0分。 10分
二 应设置新农合专用报帐窗口、政策宣传栏、投诉箱及补偿公示栏。 10分
三 使用不可报销的药品及诊疗项目时，须征求患者或家属的同意，并在医嘱单或告知登记表上签名确认后方可使用。 10分
四 严格执行“合理诊断、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”政策，保证住院补偿基金在规定范围内使用。 20分
五 门诊统筹及一般诊疗费补偿基金在预算范围内控制使用。加强对村卫生站的门诊统筹和一般诊疗费的管理及政策宣传工作，防止集中突击下帐的情况。 20分
六 根据《什邡市新农合基金运行管理评价体系实施方案》相关数据指标，无负向评价指标。 15分
七 按照《什邡市新农合定点医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，无不良行为记分。 15分
（九）妇幼卫生及计划生育工作考核细则（100分）（有产科资格）
序号 考核项目 考 核 内 容 分 值 考评分
一 妇幼人员
工作职责
15分 认真贯彻执行《母婴保健法》，妇幼人员持证上岗。 5分
加强《出生医学证明》及“母婴安康保偿”工作的管理。 4分
妇幼卫生工作年初有计划，年终总结。 3分
深入基层，坚持每月一次村级妇幼人员例会，举办村妇幼人员培训班，要求有通知、签到册、课件、图像资料、简报等相关资料。 3分
二 妇幼公共
卫生责任
15分 按要求完成上级主管部门安排的各项培训进修任务、科研项目或妇幼卫生工作。 3分
搞好农村孕产妇住院补助，要求报帐率达95%，“降消”项目工作：无孕产妇死亡和新生儿破伤风发生，建立孕产妇绿色通道。完成好上级下达农村妇女免费增补叶酸工作和预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作各项目标任务。 5分
新生儿疾病筛查工作要求筛查率达90%以上。 2分
母子安康保偿工作要求保偿率达90%以上 3分
深入农村开展形式多样的妇幼卫生保健宣传活动。每月举办一次孕妇培训班，要求有通知、签到册、课件、图像资料、简报等相关资料。 2分
三 孕产妇
保健管理
20分 孕产妇实行网络化管理，数据及时进入系统。建立孕产妇花名册，认真做好孕妇保健手册的运转工作。对孕产妇做到底数清。 5分
产前管理：孕妇建册（卡）率达98%以上；早孕建册（卡）率95%以上；系统管理率达95%以上；《孕妇保健手册》回收率达95%；产前检查五次及以上检查率达95%以上；作好高危妊娠筛查与随访管理，严格转诊制度，高危孕产妇管理率达100%。每完成一项得2分。管理质量：抽查10份孕产妇保健手册，查看是否按照产前管理要求，1份不合格扣2分，信息不真实一例扣2分。 10分
产后管理：住院分娩率达100%；产后按要求访视（出院后7天内、产后28天），产后访视至少两次率达95%以上，纯母乳喂养率达80%以上。 5分
四 儿童保健
管理
20分 儿童实行网络化管理，数据及时进入系统。建立0-6岁儿童花名册，认真填写该院出生《儿童保健手册》。新生儿建卡率达100%。 5分
儿保人员固定，设备齐备，有宣传橱窗。 3分
加强体弱儿和高危儿管理，建立管理登记册和个案管理登记，降低5岁以下儿童死亡率。 2分
新生儿访视率95%以上；儿童系统管理率90%以上。管理质量：抽查10份儿童保健手册（卡），按照新生儿访视至少2次、儿童保健按4：2：1要求管理，1份不合格扣2分，信息不真实一例扣2分。 10分
五 产科质量
10分 提高产科质量，减少医疗差错事故发生，严格控制剖宫产率，降低孕产妇死亡和消除新生儿破伤风。杜绝家庭接生。成立孕产妇抢救小组，建立绿色通道，严格转诊制度。剖宫产率控制在50%以内。 10分
六 计划生育
10分 计生手术按常规操作，无大月份引产。 5分
建立外来人员住院分娩登记本，查验生育证明，及时向计生部门通报无证分娩情况，禁止进行胎儿性别鉴定和出具手术假证明。建立人流、刮宫、安环、取环病历。 5分
七 信息资料
健康教育
10分 统计报表：实行网络直报，月、季、年报及时、准确，孕产妇、儿童保健服务信息及时录入网络。 2分
产科、妇科、计划生育病历完整。使用和运转统一的表、卡、册。 2分
妇幼例会准时、无缺席。 2分
开展漏报调查。提供妇幼信息6条。 2分
每年办健康教育板报两期，开展两次以上村医、妇女主任或计生专干健康教育培训会（要求留板报小样、影像资料等）。 2分
妇幼卫生及计划生育工作考核细则（100分）（无产科资格）
序号 考核项目 考 核 内 容 分 值 考评分
一 妇幼人员
工作职责
15分 认真贯彻执行《母婴保健法》，妇幼人员持证上岗。 5分
妇幼卫生工作年初有计划，年终有总结。 5分
深入基层，坚持每月一次村级妇幼人员例会，举办村妇幼人员培训班，要求有通知、签到册、课件、图像资料、简报等相关资料。 5分
二 妇幼公共
卫生责任
15分 按要求完成上级主管部门安排的各项培训进修任务、科研项目或妇幼卫生工作。 5分
搞好农村孕产妇住院补助，要求报帐率达95%，“降消”项目工作：无孕产妇死亡和新生儿破伤风发生，建立孕产妇绿色通道。完成好上级下达农村妇女免费增补叶酸工作和预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目工作各项目标任务。 5分
深入农村开展形式多样的妇幼卫生保健宣传活动。每月举办一次孕妇培训班，要求有通知、签到册、课件、图像资料、简报等相关资料。 5分
三 孕产妇
保健管理
25分 孕产妇实行网络化管理，数据及时录入系统。建立孕产妇花名册，认真做好孕妇保健手册的运转工作。对孕产妇做到底数清。 5分
产前管理：孕妇建册（卡）率达98%以上；早孕建册（卡）率95%以上；系统管理率达95%以上；《孕妇保健手册》回收率达95%；产前检查五次及以上检查率达95%以上；作好高危妊娠筛查与随访管理，严格转诊制度，高危孕产妇管理率达100%，转诊不及时扣3分。每完成一项得2分。管理质量：抽查10份孕产妇保健手册，是否按照产前管理要求，1份不合格扣2分，信息不真实一例扣2分。 10分
产后管理：住院分娩率达100%；无孕产妇死亡发生，产后按要求访视（出院后7天内、产后28天），产后访视至少两次率达95%以上，纯母乳喂养率达80%以上。 10分
四 儿童保健
管理
25分 儿童实行网络化管理，数据及时进入系统。建立0-6岁儿童花名册，认真填写该院出生《儿童保健手册》。新生儿建卡率达100%。 5分
儿保人员固定，设备齐备，宣传橱窗。 5分
加强体弱儿和高危儿管理，建立管理登记册和个案管理登记，降低5岁以下儿童死亡率。 5分
新生儿访视率95%以上；儿童系统管理率90%以上。管理质量：抽查10份儿童保健手册（卡），按照新生儿访视至少2次、儿童保健按4：2：1要求管理，1份不合格扣2分，信息不真实一例扣2分。 10分
五 计划生育
10分 计生手术按常规操作，无大月份引产。 5分
建立外来人员住院分娩登记本，查验生育证明，及时向计生部门通报无证分娩情况，禁止进行胎儿性别鉴定和出具手术假证明。 5分
六 信息资料
健康教育
10分 统计报表：实行网络直报，月、季、年报及时、准确，孕产妇、儿童保健服务信息及时录入网络。 2分
产科、妇科、计划生育病历完整。使用和运转统一的表、卡、册。 2分
妇幼例会准时、无缺席。 2分
开展漏报调查。提供妇幼信息6条。 2分
每年办健康教育板报两期，开展两次以上村医、妇女主任或计生专干健康教育培训会（要求留板报小样，影像资料等）。 2分
（十）卫生监督工作考核细则（100分）
序号 考核项目 考 核 内 容 分 值 考评分
一 公共场所卫生
（生活饮用水）
9分 有本辖区内的公共场所、集中供水单位的基本资料。建档率100%。 3分
对公共场所、供水单位进行监督检查，有详细检查记录。 3分
协助市卫生执法监督大队开展日常卫生监督工作，有记录。 3分
二 基本药物制度管理
5分 1、按规定配备使用基本药物（1分）；2、基本药物实行零差率销售（1分）；3、基本药物采购配送符合要求（1分）；4、处方格式、书写、开具、保存符合要求，无大处方（2分）。 5分
三 学校卫生
4分 有本辖区学校卫生的基本资料（学校名单、学生人数等）。对辖区内学校饮用水、传染病防治进行监督检查，有检查记录。发现问题隐患及时报告。 4分
四 职业卫生
2分 开展职业病防治的宣传（有记录，有图片等）。 2分
五 放射卫生
9分 持有放射诊疗许可证开展放射诊疗活动。新建、改建、扩建放射机房能提供职业病危害预评价和控制效果评价报告书。 5分
放射工作人员持有放射工作人员证上岗。 2分
建有放射工作人员健康监护档案，建有较完善的放射诊疗规章制度（安全防护管理制度、病员须知、放射诊疗操作规程、放射诊疗岗位责任制、放射诊疗质量控制制度）。 2分
六 机构执业
管理
12分 必须持有效的《医疗机构执业许可证》。要求一点一证，亮证执业。 3分
特殊许可：性病诊疗、计划生育、医疗美容、医疗广告、大型设备等需经卫生行政主管部门许可。持有有效许可证。 3分
不得出借或转让《医疗机构执业许可证》；不得出租、出借科室及业务用房。 2分
所使用的医学文书必须有本医疗机构的名称或标识。出具的医学证明必须真实规范。 2分
对辖区内的非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时报告卫生执法监督大队 2分
七 人员执业
行为
10分 在岗医生、护士必须有相应的执业证书。从事特殊许可岗位（性病诊疗、计划生育、医疗美容、放射诊疗等）的执业人员有相应的资质。 5分
医师在注册的执业类别、执业范围和执业地点从事执业活动，医师单位流动或岗位变动应及时变更。医师外出会诊应符合相关规定要求。 5分
八 传染病管理
16分 有传染病管理的组织机构及工作制度，并有专（兼）职人员具体负责。 5分
按要求设置感染性疾病科或预检分诊点，腹泻门诊和发热门诊运转正常，传染病病人转诊和归口管理落实。 5分
有传染病管理及报告制度，并认真落实，无漏报、谎报、迟报传染病疫情的现象。 4分
儿童免疫接种应符合国家要求。 2分
九 毒麻药品和精神药品
管理
8分 必须取得采购印鉴卡，有***品和精神药品专用处方，并有专人管理。 3分
具有***品和精神药品处方资格的医师，药房有处方医师签名留样，管理***品和精神药品的药师应经过培训取得相应资格。 3分
***品和精神药品必须设有专库和专柜，并有防盗设施，库房、药房、科室在发放使用过程中必须帐物相符，登记清楚。 2分
十 医疗污物
处理
10分 成立有专门的医疗废物管理小组，有人员培训、人员防护、处置流程、应急预案及事故报告等方面的工作制度。各制度、医疗废弃物分类说明在医疗废弃物暂存间上墙。 3分
医疗废物应按规定分类收集、交接登记和处置。 3分
医疗废物的暂存应符合有关规定，标识清楚。有医疗废弃物暂存间（地表、收集桶等）消毒记录。 2分
有符合要求的污水处理设施，并正常运转，检测处理结果达标，污水处理运行纪录、污水处理记录、检测结果记录完整。 2分
十一 医院感染
管理
10分 成立有专门的医院感染管理组织，制度健全，人员配备、人员培训符合要求。 3分
定期开展院感危险因素监测并纪录完整。重点科室（手术室、供应室、产房的布局、设施、设备、消毒灭菌等）符合相关专业要求。 3分
消毒产品和一次性医疗用品应索证，储存和使用符合要求。 2分
医疗器械、病房、诊室、治疗室等医疗环境消毒效果达到国家要求并记录完整。 2分
十二 卫生监督协管服务
5分 建立辖区内卫生监督协管信息登记报告，卫生监督协管巡查登记，认真开展卫生监督协管，配合市卫生执法监督大队开展其他相关工作。 5分
（十一）疾病预防控制工作考核细则（100分）
序号 考核项目 考 核 内 容 分 值 考评分
一 国家免疫
规 划
17分 市卫生局批准，按规范要求建立规范化预防接种门诊，接种人员应通过预防接种专业培训并考核合格，定期开展一类疫苗接种、补种，免疫规划疾病的应急接种和强化免疫。 1分
免疫接种建证（卡）率达98%以上，否则不得分；抽查10份计免卡，查看是否按照规范及时接种，及时接种率达90%得1分；计划免疫可预防疾病报告率100%得1分；抽查10份接种卡，与电脑信息进行核对，1份不合格扣1分，2份不合格扣2分，2份以上不合格此项不得分。以镇为单位“五苗”接种率达92%以上，扩大免疫规划疫苗接种率达90%以上。 4分
建立生物制品出入库登记簿、填写记录完整，并正常使用。 2分
各种生物制品在规定的温度范围内储藏。 1分
疫苗按规定渠道订购，各项资质齐备。 2分
失效疫苗数量控制在允许的范围，有失效疫苗登记。 1分
注射疫苗做到安全注射，相关制度按要求分类上墙。 2分
使用合格一次性注射器，使用后按规定销毁，有销毁记录。 2分
积极配合教育部门做好儿童入托、入学查验预防接种证工作，做好漏种儿童的补种工作。 2分
二 传染病管理
15分 由单位领导、具体负责疫情管理工作等方面人员组成疫情管理机构。 1分
完善疫情报告、培训、奖惩、检查等各项制度。 1分
有网络直报与疫情分析的专用电脑和网络通讯的相关设备。 1分
年初制定疫情管理工作计划，年终有工作总结。 1分
传染病报告率100%；报告及时率100%；完整率100%；准确率100%；逻辑符合率100%；传染病登记簿、门诊和网络报告一致率100%。 4分
疫情资料必须保存完好。 2分
配合疾控中心开展传染病疫情处置。 1分
门诊日志、出入院登记本、传染病登记本项目是否齐全。 1分
检验科、放射科是否有登记本，项目是否齐全，有无异常检查结果反馈机制。 1分
开展传染病培训的相关资料：签到、课件、总结、考试成绩等。 1分
是否制定传染病暴发事件、聚集性症候群、突发公共卫生事件处理机制与流程。 1分
三
居民健康档案管理
5分 辖区卫生诊断报告。至少每三年做一次辖区卫生诊断并有报告，其中有针对居民主要健康问题及危险因素制订和实施的辖区健康教育与健康促进计划。有诊断报告得1分，报告合乎要求得1分。 2分
年度总结。服务工作年度总结每年1份，包括基本公共卫生服务9个方面的工作。 1分
实行健康档案计算机管理，农村居民电子建档率达80%以上，城镇居民电子建档率达90%以上。 2分
四 霍乱防治
2分 建立霍乱24小时疫情值班制度及疫情“零”报告制度，有记录。按时按规范设立腹泻门诊。 2分
五 死因管理
2分 按时完成死亡报告任务，完成全年任务的70%得2分，每差10%扣0.5分。 2分
六 疟疾防治
5分
疫情报告制度健全，有专人负责，各类防治人员岗位职责健全。 1分
有血检站并有专兼职镜检人员，有健全工作制度和职责；检验设备良好，镜检人员操作程序正确；血检任务完成好，登记完整、血片质量高；对所有门诊发热病人进行血检，血检村覆盖率95％以上，核查血检对象符合率达100％。 1分
对辖区内流动人口进行监测，详细填写流动人口登记本。 1分
开展板报、墙报、广播及分发宣传单等疟防知识宣传活动。 1分
按要求及时上报流动人口监测和血检报表。 1分
七 碘缺乏病
防治
3分 被抽查各镇能按时按年初下达任务完成居民户碘盐监测。积极参与上级部门下达的关于碘缺乏病防治相关工作。 2分
5.15对碘缺乏病防治知识进行宣传。 1分
八 老年人健康管理
3分 老年居民健康管理率达70%以上得2分，低于要求，得分=实际值/要求值*2分。健康检查表完整率达80%以上，每下降1%扣0.2分。 3分
九 慢性病患者健康管理
4分 高血压患者管理。高血压筛查人数达2000人/万居民.年，得1分，小于2000人/万居民.完成卫生局下达的高血压管理数。 2分
2型糖尿病患者管理。糖尿病筛查人数达500人/万居民.年得1分，小于500人/万居民. 完成卫生局下达的糖尿病管理数。 2分
十 重性精神疾病患者健康管理（1分） 对辖区重型精神疾病患者进行登记管理、随访；每年至少随访4次，并进行危险性评估和分类干预； 每年应至少进行1次健康检查，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。 1分
十一 肺结核病
防治
14分 全年按要求转诊可疑肺结核病人并做好相应记录。全年未转诊一例可疑病人或无转诊记录不得分。 3分
每半月到疾控中心抄录辖区内确诊肺结核病人信息并且记录信息完整。 3分
对结核病人按照《防治手册》在治疗过程中按要求进行至少4次督导并详细记录。 3分
能及时对未到位可疑肺结核病人及中断治疗肺结核病人进行追踪并详细记录追踪情况。 2分
3.24结核病防治宣传日悬挂宣传横幅或标语，日常宣传工作中张贴结核防治宣传画和公告等；每年协助举办一次村医生培训班并按要求分发宣传资料，健康宣传和培训有相关留痕资料；每季度开展村医培训与督导并保留相关培训督导记录。 2分
按照要求及时上报月报和季报表，且报表内容与实际相符合。 1分
十二 艾滋病防治
5分 协助上级专业防治机构做好对艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。 5分
十三 消毒管理
4分 加强医院消毒监测，全年监测一次。 4分
十四 劳动卫生
4分 健全完善劳动卫生本底资料，并协助疾控中心开展工作。 4分
十五 放射卫生
2分 建立放射卫生档案，加强射线装置防护监测，每年一次。加强放射工作人员个人剂量监测及健康体检。 2分
十六 食品卫生
2分 发生食物中毒及时报告，积极救治病人，协助疾控中心开展流行病学调查；协助开展食品从业人员体检。 2分
十七 公共场所
卫生（2分） 协助开展公共场所从业人员体检工作。 2分
十八 学校卫生
2分 建立基础档案，加强常见病、多发病防治。 2分
十九 健康教育
6分 制定有年度健康教育工作计划。年终有健康教育总结。 2分
向辖区居民提供不少于12种印刷健康教育资料和不少于6种的影像资料 。 1分
至少设置2个面积不小于2平方米的健康教育宣传栏，要求全年内容更换不少于6次。每期有完整记录、宣传栏小样。 1分
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康宣传、咨询活动，要求每年不少于6次，并有完整记录（主题、内容、照片、日期、效果评价、居民签到表 ） 1分
举办健康知识讲座一年至少12次、每次健康教育讲座要留有讲座内容、居民签到表、讲座照片等记录。 1分
二十 其 他
2分 积极完成上级下达的其他任务。 2分
（十二）血吸虫病防治工作考核细则（100分）
序号 考核项目 考核内容 分值 考评分
一 组织管理10分 血防领导小组健全，工作调整应及时下发文件。建立目标管理制度，与村卫生站签订血防工作目标管理责任书。 2分
正确当好政府参谋，年初有计划，中间有小结，年终有总结。 2分
下乡指导乡村医生，有记录。培训有通知、报到册、记录。 4分
参加上级会议，培训，无缺席，迟到，早退。 2分
二 健康教育12分 配合当地政府。利用各种时机开展血防健教，健康教育有计划、小结。 2分
有宣传血防工作的展板、板报、橱窗等（全年不少于两期）。 2分
血防工作宣传期间，利用各种宣传资料、展板、电视等设点宣传咨询2-3天。 2分
配合中小学开展健教课，做好基地学校建设指导工作，资料存档备查。 2分
现场调查居民血防知识知晓率。 4分
三 信息管理15分 按要求及时上报疫情及统计报表工作。 4分
上报血防信息不少于4期 2分
上年文字、图片资料组卷归档。 2分
学习资料专项保管，相关工作有笔记，向党委政府汇报有记录。 2分
对血防站的意见反馈书每年不少于4份。对镇政府、村组的血防工作建议书每年不少于4份。 3分
资料柜整洁，历史资料按年度整理归档，填写准确，清楚，妥善保管，无散失。 2分
四 查螺15分 春季开展查螺，秋季进一步核实，螺面计算正确，按时按要求上册。 15分
五 灭螺22分 按流行状况，灭螺现场指导到位，把好药物灭螺前基础工作和药物灭螺质量关，按灭螺技术方案规范操作，安全用药，因地制宜开展高质量灭螺。 10分
协助镇政府印发灭螺公告，给水产养殖户送达书面灭螺通知书并留档备查。灭螺前张贴公告。 5分
建立健全灭螺药物领取制度，有专人妥善保管，有领取人签字。 2分
灭螺次数、面积准确，及时上册。 5分
六 查病10分 查病花名册登记清楚，整理齐全，及时上册。 5分
按查病操作规程，做好查病技术工作。 5分
七 治病 8分 治疗前做好体检，治疗情况及时上册。 3分
按要求完成扩大化疗任务。 3分
扩大化疗前开培训会，治疗药物领取有签字，治疗期间无安全事故。 2分
八 晚血病人 4分 新增晚血及时上报登记并填写个案病历，死亡报告及时准确。 2分
按要求开展追踪随访，记录完善。 2分
九 疾病监测 2分 按省、市要求按时完成监测任资务，各项数据记录准确，及时上报。 2分
十 年内目标 2分 作好疫情监测，确保无急性血吸虫病病人和阳性钉螺。 2分
（十三）社会治安综合治理（平安创建）工作考核细则（100分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 制定本单位年度深化综合治理（平安创建）的具体工作措施；建立健全综合治理（平安创建）领导机构，落实分管领导，明确责任处室和具体工作人员；工作渠道畅通，对本单位较突出的矛盾纠纷进行排查，及时掌握报送重要情况信息。 10分
二 将综合治理（平安创建）作为本单位年度重要工作内容之一，全年研究综合治理及平安创建不少于2次，工作有部署、有检查、有总结。 10分
三 各单位齐抓共管、进一步健全维护社会政治稳定的工作机制，各种群体性事件和社会热点问题能及时处理化解。 8分
四 单位干部职工无刑事和经济犯罪，无“***”习练人员和其他邪教组织人员。 8分
五 办公区、宿舍区不发生可防性案件或重大刑事、治安案件。 8分
六 单位不发生重大安全生产事故、交通事故、火灾事故和治安灾害事故。 8分
七 适时开展积极参与严打整治斗争，坚决查处社会丑恶现象。 8分
八 积极开展预防和减少青少年违法犯罪工作。 6分
九 全面推进安全文明小区建设，深入推进“双拥模范城”建设。 6分
十 认真贯彻落实国务院《企事业单位内部治安保卫条例》，健全单位内部安全保卫工作制度；进一步加强本单位办公区、生活区人防、物防、技防措施；积极支持、参与所在辖区的综合治理工作。 10分
十一 积极、引导鼓励下岗待业人员，特别是刑事解教人员从事合法经营生产活动，严密各项防范措施。 8分
十二
社会治安综合治理宣传广泛深入扎实。积极参与和支持所在辖区综合治理（平安创建）工作，健全协作联防机制，及时上报有关文件、信息。 10分
（十四）安全生产工作考核细则（100分）
序号 考核项目 考 核 内 容 分 值 考评分
一 安全生产
控制指标
完成情况 无意外死亡人数。 30分
无消防安全事故(发生一起不得分)。 5分
无高压氧舱、压力容器爆炸、电梯事故(发生一次不得分)。 5分
无危险化学品安全事故(发生一次不得分)。 5分
无交通安全责任事故(发生一起不得分)。 5分
发生特大事故1件，实行一票否决。
二 落实安全生产责任机制安全生产组织领导、职责、制度、
措 施 有健全的安全生产工作组织机构，有责任科室和专(兼)职人员抓落实。 2分
有安全生产工作责任制并层层分解落实“实行一岗双责制”。 2分
有完善的重特大安全事故应急预案，并组织应急救援演练。 2分
有安全生产会议制度，每季度召开1次安全生产工作分析会，并按要求参加市卫生局组织召开的有关会议。 2分
对安全生产有投入，并确保安全隐患的整治经费落实。 2分
三 安全生产专项整治及例行性大检查 加强公务用车管理。按照市政府安委会、卫生局的安排按时、按要求开展专项整治，并及时上报整治总结。 5分
重大节假日、重大活动前进行安全例行性大检查，并有记录。 5分
四 安全生产值班及事故隐患排查整治建立健全安全生产监管机制 建立有安全生产值班制度，重点部位、重点场所及重大节假日安排24小时值班。 5分
每季度组织事故隐患排查火灾隐患普查并及时上报。 2分
建立事故隐患档案，发现隐患限期整治。 3分
五 加强安全生产事故查处 发生事故后按规定组织或参与事故调查。 3分
事故报告准确、及时。 2分
发生事故后主要领导及时赶赴事故现场。 3分
及时组织处置事故善后工作。 2分
六 安全生产信息工作、法规宣传、培训教育 组织开展“安全生产月”及相关安全生产活动，严格执行安全生产许可制度和安全条件“三同时”审查制度。 3分
组织职工学习安全生产法规，将“安全发展”原则和安全方针列入中心组学习内容，列入本行业精神文明建设重要内容。 2分
落实行业反“三违”、查隐患责任制和工作方案。 2分
全年报送安全生产工作简报或信息不少于6期(条)。 3分
二、对市级医疗机构的考核细则
（一）行政管理工作考核细则（20分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 按时上报工作要点和工作半年总结（6月2日前）、年度工作总结（11月20日前） 2分
二 有专门的档案室及规范的档案柜,制度上墙，6月底前完成上一年文书档案组卷工作，并要求确保质量。 2分
三 保证办公自动化系统的正常运行，在院内实现OA系统办公，做好日常维护。 3分
四 学习运用新的公文处理规范。规范公文拟写、制发和归档，无重大公文错误发生。 2分
五 重视卫生宣传工作，有专人负责。向《什邡卫生信息》提供信息不少于30条/年，在各种媒体、报刊上发表不少于10条。 2分
六 按要求上报医药卫生体制改革信息，并提供医改数据。 2分
七 有专兼职档案人员并按要求参加业务培训。落实档案管理达标要求，使用计算机进行档案管理。保密工作有领导分管，有具体人员抓落实，有工作制度。 2分
八 办公室工作有专职人员负责，并有任职文件。更换人员要上报局办公室，办公室工作要有制度并上墙。
有分管领导。 2分
九 及时、准确完成办公室交办的各项任务。确保政令畅通。 2分
十 将依法行政工作纳入全年工作目标管理，并纳入干部年度考核内容。 1分
（二）精神文明建设工作考核细则（10分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 思想政治工作，医德医风、行业作风建设和廉政建设有安排，有制度，有活动，有总结、有信息。 1.5分
二 廉洁行医，不假公济私，不私收回扣和索要红包，不以权以医谋私，不乱收费。 1.5分
三 加强行业作风建设，职工团结协作，院风院貌新，环境整洁，服务态度好，服务质量高。 1分
四 积极开展政治理论、业务和新知识新技术的学习以及有意义的文娱体育活动。 1.5分
五 文明、卫生单位复查合格。 1分
六 深入开展“创先争优”、执行力建设、“实现伟大中国梦、建设美丽繁荣和谐四川”、“走基层、建台账、惠民生”和落实“四个交代，建设幸福什邡”等主题活动，有方案、总结及图片资料，认真落实各阶段规定动作。 1.5分
七 加强社会治安综合治理、维稳工作，并按时上报卫生局；健全矛盾纠纷调处和信访工作制度；认真落实《信访条例》，畅通信访渠道，坚持“谁主管、谁负责”原则，对重大、紧急信访事项和信访信息不得隐瞒、谎报、缓报，不得出现越级上报情况，要将信访问题化解在萌芽状态。 1分
八 大力实施“六五”普法教育规划，增强职工的法纪教育，提高医务人员的卫生法律法规意识。做好计生三结合帮扶工作，做到无非计划生育。无盗窃失火，无违纪违法犯罪。 1分
（三）人事工作考核细则（6分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 人员编制、工资、退休等年报按时上报，无错报、漏报。按规定完成职工年度考核工作。 1分
二 做好中层干部考核、培养、任免工作。完成对干部职工的培训。 1分
三 加强对人才的引进、培养和安置工作。着实抓好卫生专业技术人员的进修学习和在职职工的继续教育培训工作。 1分
四 按规定办好退休、解聘等手续。 0.5分
五 工资变动按规定上报审批，办理好职工调进、调出手续。 1分
六 做好职称晋升考试等报名工作。 0.5分
七 切实做好岗位设置、全员定岗聘用工作。 0.5分
八 抓好大学生的“双选”工作。 0.5分
（四）财务管理工作考核细则（14分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 按会计制度规定建帐，财务制度健全，特别是单位内部经管制度和成本核算制度健全并严格执行，岗位责任明确，帐务核算正确，债权债务清楚。 2分
二 严格执行财经法规与财务制度，原始凭证真实合法，财产物质管理制度健全，帐实相符；单位的物资、药品要家底清楚在“进、销、存、处置、报废”等环节要如实登记记帐；对单位的固定资产要做到“三账一卡”登记，确保医院物资、财产安全，并做到账账相符、账实相符、账卡相符。大型维修、修建需经院务会集体研究同意，并报卫生局批准，按照基本建设程序编制修建或维修清单预算，遵照《中华人民共和国招标法》规定的投资额度进行规范招标设备采购（市人民医院10万元、中医院、保健院5万元以上）要先向市卫生局医政科申报规划，经批准后报卫生局计财科，并纳入市政府采购中心等规范采购。。 3分
三 单位应编制切实可行的绩效分配方案并严格予以执行，严格按照国家规定的开支标准、开支范围发放工资和各种津补贴，努力做到增收节支，财务成果真实，单位业务收支结余有显著增长。当年收支结余为负增长，该项不得分。 3分
五 每季末月10日前真实报送《国家卫生统计信息网络直报系统》数据。及时、真实、完整报送会计GDP、劳动工资、医院工作报表。 2分
六 落实医疗服务价格管理工作，坚持药品价格、医疗服务价格公示制度，严格执行物价部门价格政策。 1分
七 按省、市有关要求完成药品、医用耗材集中上网阳光采购工作。按要求完成基本药物的采购工作。人民医院基药品种数不得低于35%，其销售总额占药品销售不得低于30%；中医医院基药品种数不得低于35%，其销售总额占药品销售不得低于30%；妇幼保健院基药品种数不得低于45%，其销售总额占药品销售不得低于40%；建立健全医院自主采购药品和医疗器械购进管理制度。按时申报药物及耗材阳光积分；人民医院、中医医院从2013年10月1日起药品销售必须实行零加价（除中药饮片）。 1分
八 专项资金实施专账管理,不得超标准、超范围使用专项资金,专项资金开支要实施方案，总结等相关资料齐全，确保专款专用。 2分
（五）医政工作考核细则（40分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 执行《投诉管理办法（试行）》，建立医疗投诉渠道与处理程序、制度及其运行方法。 1分
二 医疗质量管理实行责任追究制度，并能有效实施。 2分
三 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救制度、处方制度、查对制度、转院制度、临床用血审核制度、交接班制度等。 3分
四 制定本院突发事件及紧急医疗救援预案，并能有效实施。 2分
五 全面开展医务人员职业道德、医患沟通和“三基”培训，优化服务流程、改善就医环境。 2分
六 门诊、住院病历和处方应符合有关规定和要求。每年有病历质量监控、评价、反馈制度和标准。每年至少开展一次病历质量评比和评价。抽查门诊病历和处方及相关资料。（处方书写合格率达到100%，门诊病历和住院病历、护理文书书写合格率95%。） 3分
七 制定护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并按照护士技能提升工程要求实施护士培训和技能提升。 2分
八 ***品管理。按照《精麻药品管理条例》等法律法规，加强对精麻药品的管理。 3分
九 输血管理。开展临床输血的单位按照《临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》等，落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度， 2.5分
十 医院感染管理，建立医院感染管理组织，制度健全，措施落实，未发生院内感染事故。按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》管理医疗废物， 4分
十一 制定过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训。 3分
十二 有卫生专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。有卫生专业技术人员继续教育的制度、计划、总结，并有专项经费，制定年度在职培训和科研工作计划和总结。.积极开展学术活动，鼓励医务人员撰写学术文章。专业技术人员参加培训和继续教育学分达标情况。 2分
十三 有对口支援方案，计划、总结。.与支援单位签订有目标责任书，有支援项目。按时报送对口支援信息。 2分
十四 执行卫生部《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，建立院务公开工作的领导和办事机构;年度院务公开工作目标、计划和措施的制定和落实情况。院务公开工作相关规章制度建立和实施情况。 2分
十五 持续开展医疗质量万里行和医院管理年各项工作。 1.5分
十六 全面推行院务公开工作 1分
十七 成立“三好一满意”活动领导小组，加强活动宣传，年内向卫生局报送不少于2次活动简报。 2分
十八 组织学习《抗菌药物临床应用管理办法》，有记录，严格按照《办法》要求开展抗菌药物管理。 1分
十九 按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》要求，60%以上病房开展优质护理服务。 1分
（六）中医工作考核细则（10分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 建立有中医科，中医门诊临床科室不少于2个，并有一个以上专科，有工作职责、制度。 2分
二 医院年度工作计划、工作总结中有中医药工作内容。年初制定有中医工作计划、年终有中医工作总结。 1分
三 中医继教工作有年度计划和总结，中医药人员继教学分年度累计应达到25分以上。 1分
四 中医年报：中医工作基本情况汇总表、中医药人员花名册、业务统计表、继教培训统计表，数据准确、按时上报。 1分
五 中医门诊登记完整、规范，处方书写合格率达100%，配方合格率100%。中医日均门诊人次不低于医院门诊总人次5%，中医参与住院治疗率达到40% 3分
六 开展中医适宜技术不少于10项。 1分
七 完成创建四川省农村中医药先进单位创建工作 1分
对中医院业务工作考核（50分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 制定院歌、院徽、院训，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。 4分
二 建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。院务公开内容符合规定，公开形式便利、快捷、有效。 2分
三 制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 3分
四 定期进行全员医疗质量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 3分
五 制定护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并按照护士技能提升工程要求实施护士培训和技能提升。 2分
六 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 5分
七 门诊、住院病历和处方应符合有关规定和要求。每年有病历质量监控、评价、反馈制度和标准。每年至少开展一次病历质量评比和评价。抽查门诊病历和处方及相关资料。（处方书写合格率达到100%，门诊病历和住院病历、护理文书书写合格率95%。无病历质量监控、评价、反馈制度和标准不得分。未开展病历质量评比、评价不得分。） 3分
八 加强对中医辨证论治水平、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。 3分
九 继承发扬中医传统诊疗技术，在保证安全、有效的前提下，积极探索临床诊疗新技术。 2分
十 制定并实施常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗方案，定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，对主要病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施，不断优化诊疗方案。 3分
十一 医院感染管理，建立医院感染管理组织，制度健全，措施落实，未发生院内感染事故。按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》管理医疗废物， 3分
十二 输血管理。开展临床输血的单位按照《临床输血管理办法》和《临床输血技术规范》等，落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度， 3分
十三 ***品管理。按照《精麻药品管理条例》等法律法规，加强对精麻药品的管理。 2分
十四 开展全市基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者健康管理项目的技术指导、培训、检查督导等工作，参与卫生局组织的基本公共卫生服务项目绩效考核。 4分
十五 按要求完成中医药适宜技术推广项目的培训工作，负责对各镇中医药适宜技术推广的指导 3分
十六 按省中医药管理局要求完成中药房建设项目相关工作 2分
十七 全面推行院务公开工作 1分
十八 成立“三好一满意”活动领导小组，加强活动宣传，年内向卫生局报送不少于2次活动简报。 1分
十九 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。按抗菌药物整治方案要求对院、科两级抗菌药物使用情况每月进行登记，并上报。 0.5分
二十 按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》要求，60%以上病房开展优质护理服务。 0.5分
（七）卫生信息化建设工作考核细则（100分）
序号 考 核 内 容 分 值 考评分
一 由各单位的一把手或分管信息化的副职领导担任组长，各相关科室主管和计算机专业骨干为成员。领导小组负责审核批准信息化建设项目，对单位信息管理机构提出的单位信息化发展整体规划和信息化投资计划进行审批，对单位信息化方面出现的重大问题进行讨论决策等。领导小组应定期召开工作会议，有会议记录（包括会议的时间、地点、与会人员的签到、会议的议题及决议等），会议至少一季度召开一次。 5分
二 信息管理机构（如信息科或信息中心等）全面负责单位信息系统的日常管理，新项目的前期论证（可行性分析、需求分析等），设备的选型论证，项目的具体实施，项目的推广应用，制订单位信息化发展整体规划并根据发展规划制订信息化投资计划，系统及数据库维护、设备维修、人员培训等。信息机构应定期（至少一个月一次）向单位领导提供各种统计数据、报表及数据分析等（如医院的运营情况、单位信息系统运行情况等）作为决策依据。信息管理机构应设有计算机室或有专业计算机人员专职或兼职负责系统维护和数据库维护、设备维修、系统安全防护及数据备份等，有资料档案室。 5分
三 单位应配备足够的信息化工作人员，人数达到要求，维护人员可以为在职或聘任或签合同委托公司负责等。 5分
四 信息化技术人员应达到的要求
信息化管理机构技术负责人应该具备以下能力： (1) 对单位信息化的需求有深刻的理解，对行业发展方向有全面的认识；
(2) 对单位管理部门和人员的需求有比较清晰的认识；
(3) 熟知当前计算机技术发展的方向和技术经济情况；
(4) 了解本单位所使用信息系统的数据结构和关键技术；
(5) 有较强的技术组织能力。
技术人员应具备以下能力：
(1) 深入了解计算机网络技术；
(2) 熟知本单位计算机网络结构和设备情况；
(3) 熟悉和了解所负责部分应用软件和相关业务，能够解答应用中的问题；
(4) 了解信息系统所用数据库的安装和使用，具有管理用户和维持系统安全的能力；
(5) 掌握数据库访问语言的使用，能够对信息系统数据进行查错维护和参数调整。 5分
五 有制度化的人员培训机制，严格上岗制度，上岗人员必须有上岗证，未经过培训的或者培训后考核不合格者不能上岗。信息技术人员每年的培训时间约为一周左右，在新系统应用之前或者增加的新子系统（新模块等）应用之前必须对各类人员进行培训，有培训记录、考核记录及详细的培训计划。 5分
六 终端计算机设备数应达到单位员工数的40%以上。计算机中心机房面积符合相关要求 5分
七 网络建设
(1) 各种工作站至少使用主干带宽为100M以上的网络；
(2) 网络具有灵活的扩充性、可管理性、安全性。 5分
八 软件应用：对医院，各子系统软件功能符合卫生部《医院信息系统（HIS）软件基本功能规范》的要求。
积极开展以电子病历为核心的数字化医院建设。 10分
九 每年的信息化投资应占医院全年收入的1%以上。有详细的资金利用记录。信息系统建设的费用分配比例大约是硬件∶软件∶其它服务费用=1.5∶1∶1 10分
十 有健全的信息化管理规章制度和措施
(1) 工作流程类：门/急诊工作流程；住院工作流程；出院工作流程；转科工作流程；医技科室工作流程；中心摆药室工作流程；药品管理工作流程；电子病历归档流程；医保病人就医流程。
(2) 操作规范类：挂号工作站操作规范；门/急诊医生工作站操作规范；住院医生工作站操作规范；护士工作站操作规范；麻醉医生工作站操作规范；医技科室工作站操作规范；药库工作站操作规范；药房工作站操作规范；检验工作站操作规范；血库工作站操作规范；消耗器材工作站操作规范；消毒供应工作站操作规范；门诊收费工作站操作规范；住院收费工作站操作规范；帐务管理工作站操作规范；制剂室工作站操作规范；病案管理工作站操作规范；数据备份操作规范；网络故障应急、恢复操作规范。
(3) 岗位职责类：网管中心负责人职责；网络管理员职责；软件工程师职责；网络中心值班人员职责；中心摆药室药师职责；信息系统主管院领导管理职责；各业务系统主管人员应用及管理职责，监控人员职责。
(4) 工作制度类：网络中心管理制度；网络信息存储和保管制度；网络设备和耗材管理制度；网络维护及设备维修制度；网络安全管理制度；网络安全监督制度；中心机房24小时值班制度；数据维护及备份制度；医院信息系统质量监控管理制度；电子病历质量监控管理制度；网上医嘱核对制度；岗前培训及考核制度；网络信息资料管理制度；用户权限管理制度；信息系统应用奖惩制度。 3分
十一 有健全的执行及监督机制
对于24小时值班制度、数据维护及备份制度、网络维护及设备维修制度、网络设备和耗材管理制度、用户权限制度等重要制度的执行情况必须有登记和记录。单位信息管理领导小组必须定期或不定期（至少一季度一次）检查各种制度执行情况并有检查记录，对制度执行的情况和执行的奖惩情况必须有详细记录。 2分
十二 系统安全可靠
(1) 系统内所有能够上网的终端设备如需要连接Internet，必须通过内部安全控制，不能直接与Internet连接。
(2) 系统防病毒能力：有防病毒系统，最好有安全扫描系统。
(3) 抗非法入侵能力：有防火墙，最好有攻击监测系统，能实时侦测网络攻击，联动防火墙做出响应。
(4) 系统有完善的日志管理功能。
(5) 有网络管理系统，可实时对服务器上的数据进行自动备份、恢复及灾难恢复，防止硬盘、数据和介质遭到灾难性的破坏。
(6) 有网络整体故障应急方案并且合理可行。
(7) 对意外灾害（如火灾、洪水、雷击等）的防范手段齐全。
(
用户授权管理严谨，有专门的用户身份认证及授权管理系统。
(9) 中心机房有24小时值班制度。
(10) 中心机房有不间断电源，有健全的防火防盗防雷击防静电措
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